Patient: Klaus Nowak
Geburtsdatum: 7.7.1982 (39 j.a)
Größe: 1,87  Gewicht: 85 kg
Hausarzt: Dr. Kowalla                                                                           1

Allergien/Unverträglichkeiten

Keine Allergien o. Unverträglichkeiten sind bekannt.

Genussmittel/Drogen (py oder g/d oder St. etc. eintragen!)

Tabakabusus wurde verneint. Alkohol - gelegentlich 1 Glas Wein. Drogen X.

Sozialanamnese

Herr Novak ist verheiratet, hat 3 Kinder und lebt mit seiner Familie in einer 4. Zi
Wohnung. Er arbeitet als Sachbearbeiter in einem Büro.

Familienanamnese

Die Familienanamnese ergab keine zu diesem Fall releventen Auffälligkeiten. Mutter
sei gesund und Vater sei an der Folgen einer Bronchialkarzinom gestorben.

Anamnese (z.B. subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)

Sehr geehrter Herr Dr. Kowalla

wir berichten Ihnen nachfolgen über Hernn Nowak Klaus, 38 J.a., der sich am 07.12.2021 auf unserer Station vorgestellt hat.

Der Patient befand sich in gutem Allgemeinzustand und in präadipöser Ernährungszustand und war zu Ort, Zeit, Person und Situation voll orientiert.

Herr Haas stellte sich mit seit einige Jahren bestehenden krampfartigen und diffusen Abdominalschmerzen ohne Ausstrahlung vor. Die Schmerzen seien i.d.R. plötzlich nach Milchprodukten haltigen Mahlzeiten aufgetreten (15min bis 1Std danach) und hätten sich im Verlauf der Zeit (nach 1Std) allmählich verbessert. Er habe diese Symptomen mehrmals in der letzten Jahren gehabt und einen HA aufgesucht, könnte aber damals keine Diagnose gestellt werden. Als Begleitsymptomatik sei nur eine wässrige Diarrhö vorhanden.

Die vegetative Anamnese ergab keine zu diesem Fall relevanten Auffälligkeiten.

Es bestehen keine bekannte Vorerkrankungen. Der Patient wurde mit 12 Jahren am Appendix operiert. (Z.n. Appendektomie vor 27 Jahren)
Der Patient nimmt keine Medikamente als Dauertherapie ein. Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Laktoseintoleranz hin.

Differenzialdiagnostisch können folgende in Betracht kommen:

• CED (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
• Zölliakie

Zur weiteren Abklärung schlagen wir folgende Maßnahmen vor:

• Körperliche Untersuchung (wahrscheinlich unauffällig)
• Laboruntersuchungen (BB, CRP, BSG)
• CO2 - Atemtest nach Laktosegabe
• ggf. ÖGD

Sollte sich unsere Verdachtsdiagnose erhärten schlagen wir folgende therapeutischen Maßnahmen vor:

• Ernährungsberatung (Vermeidung von Milchprodukte, laktosefrei Milch bevorzugen)
• Laktase eingabe vor eine Mahlzeit mit Milchprodukte

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen,

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