Mein Fall war obere GI-Blutung wegen Ulcus Ventriculi.
Der Patient heißt Jakob Bauer, 57 Jahre alt.

Große: 168cm; Gewicht: 75kg

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Allergien:

1. braunes Pflaster mit Exanthem und Pruritus;
2. Konservierungsmittel mit Ödem am Gesicht.

Noxen:

1. Rauchen: seit 30 Jahren 45PY.
2. Alkohol: 1-2 Flaschen Bier tgl.
3. Drogenkonsum: Im jungen Jahren Marihuana wie Joints, Amphetamine gelegentlich bei Partys.

Sozialanamnese:

Medizinischer Techniker in einer Firma in Stuttgart (installieren verschiedene medizinische Geräte wie Ultraschall und CT in Bayern —> hat viel körperliche Arbeit—> chr. Lumbalgie); wohne allein wochenlang in Stuttgart; habe Ehefrau, die in München ständig wohne und die treffen sich nur am Wochenende („ich habe 2. Wohnsitz“); habe 2 Kinder (25 und 27 Jahre alt), keine Enkelkinder.

Familienanamnese:

Vater sei mit 39 Jahre alt in einem Autounfall verstorben.
Mutter sei ca. 80 Jahre alt, wohne in einem PH; leide an pAVK und Ulcus Cruris li US.
Schwester: 50 Jahre alt, leide an KolonCA (operativ behandelt, ohne Anus Praeter).

Aktuelle Anamnese:

Herr Bauer ist 57-jähriger Patient, der sich bei uns wegen seit gestern bestehender, epigastrischer, krampfartiger, starker (8/10 auf einer Schmerzskala), postprandialer Oberbauchschmerzen vorstellte. Die folgenden Begleitsymptome seien ihm aufgefallen: seit gestern Hämatemesis (gestern 1xmal, heute mehrmals) und Meläne. Dem Patienten zufolge seien die Symptome wie Pyrosis und epigastriche Oberbauchschmerzen seit ca. 3 Wochen aufgetreten und im Laufe der Zeit schlimmer geworden.
Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf Insomnie (wegen Bauchschmerzen, keine Medis), Inappetenz, Gewichtsverlust ca. 1,5 kg innerhalb von 3 WochenDer Patient habe keine Erkältungssymptome und sei 3-mal gegen COVID-19 geimpft.

Vorerkrankungen:

1. Von Kind auf Schuppen auf der Innenseite des Ellenbogens (Psoriasis)
2. Seit 15 Jahren Lumbalgie
3. Seit 50 Jahren Hypercholesterinämie (sei bei der stationären Behandlung wegen Niere-OP festgestellt worden)
4. Seit 50 Jahren arterielle Hypertonie (sei bei der stationären Behandlung wegen Niere-OP festgestellt worden)
5. Vor 6 Jahren Beschleunigungstrauma, Z.n. Autounfall (konservativ behandelt mit Schanz-Krawatte). 6. Vor 6 Monaten Phlebothrombose li US.

Operationen:

1. Mit 50 Jahren Niere-OP, wurde eine Schiene angelegt (stationär, komplikationslos). 2. Vor 15 Jahren SD-OP (Thyreoidektomie) wegen Struma.

Medikamente:

1. Ibuprofen 600 mg b.B
2. L-Thyroxin 150 mkg 1-0-0 3. Topisolon-Gel b.B
3. Simvastatin 80 mg 0-0-1 5. Candesartan 16 mg 1-0-0

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf obere gastrointestinale Blutung (wegen Ulcus Ventriculi) hin.
Differentialdiagnostisch kommen Ösophagus-Varizen, errosive Gastritis, Ösophagus-CA in Betracht.
Um Verdachtsdiagnose zu bestätigen, werden folgende diagnostische Maßnahmen empfohlen:

1. KU
2. Labor: BB, CRP, BSG, Gerinnung, Blutkreuz, Blutgruppe, Leber-, Nierenwerte, Elektrolyte. 3. EKG
3. Sono-Abdomen
4. ÖGD
5. ggf. CT-THX, CT-Abdomen

Wenn Verdachtsdiagnose bestätigt wird, dann werden folgende therapeutische Maßnahmen angeordnet:

1. Monitoring (RR, HF, SpO2, EKG)
2. Infusionstherapie
3. Blutstillung bei ÖGD (z. B. Clips-Anlage)
4. Analgesie, PPI
5. Wenn nötig wird (HB-Abfall), dann Bluttransfusion

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Fragen des Patienten:

1. Was ist mit mir, welche Diagnose können Sie vermuten? (Ich kann jetzt nicht 100%-ig sagen; ich kann vermuten, dass Sie Geschwür im Magen haben; wir machen weitere Untersuchungen und dann sage ich Ihnen Bescheid).
2. Was ist Ursache für dieses Geschwür Frau Doktor? (vermutlich Ibuprofen-Einnahme).
3. Was machen Sie weiter? (KU, Sono-Abdomen, Verlegung ins KH).
4. Machen Sie Magenspiegelung weiter? (Ja).
5. Könnten Sie bitte mir erklären, wie diese Untersuchung durchgeführt wird? (ÖGD-Aufklärung).

Ich habe ÖGD-Aufklärung nicht bis zum Ende erzählt, weil der Wecker geklingelt hat und Gremium hat mir unterbrochen.

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Fragen von OA:

1. Erzählen Sie bitte über den Patienten. (Name, Alter etc.)
2. Welche Vorerkrankungen hat der Patient?
3. Welche Dosis von L-Thyroxin nimmt Der Patient ein? (Ich habe 150 mg gesagt. OA hat gesagt, dass es zu viel ist und dann soll es Mikrogramm sein).
4. Zu welcher Gruppe von Medis gehört Candesartan? (AT1-Rezeptorblocker).
5. Wie viel Kinder hat der Patient (2), und sind die Kinder seine eigene? (Nein, das waren Stiefkinder) Was bedeutet Stiefkinder? (Kinder von seiner Frau).
6. Wie ist der Patient von Beruf? Was macht er bei der Arbeit? (Medizinischer Techniker in einer Firma in Stuttgart (installieren verschiedene medizinische Geräte wie Ultraschall und CT in Bayern —> hat viel körperliche Arbeit—> chr. Lumbalgie)
7. Wohnt der Patient getrennt mit seiner Ehefrau? (2. Wohnsitz in Stuttgart).
8. Welche Erkrankungen hat seine Mutter? (pAVK und Ulcus cruris). Kann Ulcus cruris nur wegen pAVK sein? (Nein, Ulcus cruris kann arteriell und venös sein, wegen pAVK und TVT).
9. Wie wurde Autounfall (Beschleunigungstrauma) vom Patienten genannt? Ich habe das nicht richtig verstanden, etwas wie „Aufautounfall“. Der Prüfer hat gefragt, was es bedeutet? Ich habe gesagt, dass ich nicht genau weiß, aber ich kann vermuten. —> ok —> Frontalzusammenstoß —> nein. Richtig: Stoß von hinten.
10. Welche Diagnose vermuten Sie? (obere GI-Blutung wegen vermutlich Ulcus Ventriculi).
11. Warum obere GI-Blutung? (Der Patient habe Hämatemesis und Meläna gehabt; der Patient hat Stuhl als schwarz beschrieben, bei unterer GI-Blutung richtiges Blut im Stuhl).
12. Wie hat der Patient Hämatemesis beschrieben? (Wie Kaffeesatz)
13. Welche Diagnostik machen Sie weiter, wenn der Patient zu Ihnen ambulant gekommen ist? ( Wenn der Patient stabil ist —> keine Schock-Symptome wie Blutdruck-Abfall, blasse Haut, Vertigo, Schwäche, Dyspnoe —> dann weitere KU und FAST-Sono und Labor)
14. Was prüfen Sie deutlich bei KU? (RR, Herztöne, Bauch-Palpation)
15. Was könnten Sie bei Sono-Abdomen finden? (Freies Flüssigkeit: Morrison-Pouch, Koller-Pouch, Proust-Raum, bei Frauen Douglas-Raum, z.B. bei den Komplikationen von Ulcus Ventriculi. —> Welche? —> Penetration, Perforation.)
16. Wenn der Patient in Labor HB ca. 7,5 hat, dann…? (Bluttransfusion) 17. Welche Therapie machen Sie weiter? (s. oben)

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Alle waren sehr nett und hilfreich. Ich habe mein Brief kurz geschrieben und es reicht (nur V.D., D.D., Diagnostik und Therapie mit vollen Sätzen).
Man soll auf jeden Fall beim Aufnahmegespräch einfache Wörter verwenden und beim Arzt-Arzt möglichst mehr Fachwörter. (Das ist wichtig)
Im Brief-Bogen gibt‘s keinen markierten Teil für Vorerkrankungen, man soll das alles (Vorerkrankungen und Voroperationen) in der aktuellen Anamnese schreiben (das war für mich ein bisschen überraschend).

Ich wünsche alle viel Erfolg!