Fall: Chronisch entzündliche Darmerkrankung (ED)
Vorbereitung mit Kurs von Meddeonline

Name: Lehnmann   Vorname: Heiko Alter: 17.04.1981 (43J.)
Gewicht: 78kg  Größe: 1,68m

Allergien/Unverträglichkeiten:
Medikamenten: Keine; Haustaubmilben (Rhinokonjunktivitis)

Genussmittel/Drogen:
Nikotinabusus: keine
Alkoholkonsum:  1 Glas Wein pro Tag
Droge: keine

Sozialanamnese:

Beruf: Bankkaufmann
Familienstand: geschieden, wohnt alleine

Familienanamnese:

Vater: aHT, DMT2, Discus Prolaps (LWS)
Mutter: Hüft-TEP
Geschwister: keine

Anamnese:

Herr Lehnmann, 43 Jahre alt, stellt sich in reduziertem Allgemein- und präadipösem Ernährungszustand bei uns vor.

Der Patient klagt über seit 3-4 Monaten bestehenden, wellenförmigen Schmerzen im linken Unterbauch ohne Ausstrahlung, die in den letzten 4 Tagen deutlich zugenommen haben (8/10 NRS). Begleitsymptome seien eine Subfebrilität (nicht gemessen), Hämatochesie, Nausea und einen Wechsel zwischen Diarrhoe- und Obstipationintervalen. Der Patient habe im letzten halben Jahr eine Diätumstellung (mehr Gemüse- und Obstzufuhr) eingesetzt, die eine leichte Besserung der Beschwerden gebracht habe. Jetzt haben aber die Beschwerden noch mal zugenommen.

Die vegetative Anamnese sei neben den obengenannten Symptomen und einer seit mehreren Jahren bekannten Insomnie unauffällig.

An Vorerkrankungen seien eine Hypothyreose seit 3 Jahren, einen Discus Prolaps vor 4 Jahren (konservativ behandelt) und Skarlatina in der Kindheit bekannt.

Z.n. Tibia/Fibulafraktur (Unterschenkelbruch) vor 2 Jahren operativ behandelt (Platten-Osteosynthese).

Die Medikamentenanamnese ergibt die Einnahme von L-Thyroxin 100microgr (1-0-0), pflanzliche Laxativum b. B., Sedativum (unbekannter Wirkstoff oder Handelsname) b. B.  

Die Reiseanamnese sei leer und der Impfstatus sei vollständig (inkl. COVID-19).

Verdachtsdiagnose:

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) hin. Dafür sprechen das typische Krankheitsbild mit Abdominalgie, Hämatochesie, Subfebrilität sowie der Wechsel zwischen Diarrhoe- und Obstipationsintervalen.

Differentialdiagnosen:

Differentialdiagnostisch kommen folgende in Betracht:

• Morbus Crohn vs Colitis ulcerosa
• Colon-Ca
• Andere Kolitiden (infektiös, ischämisch, mikroskopisch)
• Zöliakie
• Laktoseintoleranz
• Kolon irritabile
• Divertikulitis

Diagnostik:

Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostischen Mittel vorschlagen:

• Körperliche Untersuchung (Inspektion und Palpation des Abdomens, DRU)
• Labor (kleines BB, Entzündungsparameter, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, CEA, Stuhluntersuchung, Stuhlkultur, Procalcitonin)
• Bildgebung:
  • Sonographie des Abdomens
  • Koloskopie und ÖGD mit Biopsien

Therapien:

Sollte sich der Verdacht bestätigen, empfehle ich:

• Allgemeine Maßnahmen: Änderungen des Lebensstilles (Diät, Sport, Rauch- und Alkoholabstinenz)
• Medikamentös: Analgesie (NSAR), Antiemetika (Metoclopramid), Kortikoiden
• Dauermedikation: Immunsuppressiva (Azathioprin, Mesalazin) oder Biologika (Anti-TNFalpha)