Prüfungsprotokoll FSP Düsseldorf 1. Versuch
Fall: entgleister Diabetes mellitus (DD hypertensive Entgleisung DD Migräne)
Vorbereitung mit Kurs von Meddeonline

Patientin: Iris Werner, 63 Jahre
(03.02.1962)
Größe/Gewicht: 1,69 m / 96,3 kg

Anamnese:

Hauptbeschwerden:
Seit gestern Abend persistierende, plötzlich aufgetretene, bilaterale Photopsie (Flimmern vor den Augen, erstmals bei der Arbeit bemerkt). Keine neurologischen Defizite.

Seit 3 Tagen persistierende, pulsierende, bilaterale Cephalgie ohne Ausstrahlung, Schmerzintensität 5/10 auf der Schmerzskala.
Nackensteifigkeit wird verneint.
Begleitend: Polyurie, Polydipsie, Nykturie.
VA: Unauffällig.

Vorerkrankungen:
DM Typ 2 seit 8 Jahren (seit ca. 6 Wochen keine Kontrolle, keine Teststreifen vorhanden).
aHT seit 3 Jahren (heute Morgen RR 180/90 mmHg).

Vorausgegangene Operationen:
Cholezystektomie vor 10 Jahren.

Medikation:
Ramipril 5 mg 1-0-0
Metformin 850 mg 1-0-0

Gynäkologische Anamnese:
Menopause seit ca. 12 Jahren.

Allergien:
Penicillin (Pruritus).

Noxen:
Nichtraucherin.
Alkohol: 1 Glas Wein/Wochenende.
Drogenanamnese: Verneint

Sozialanamnese:
Beruf: Betriebsbuchhalterin.
Familienstand: Verheiratet.
2 gesunde Töchter.

Familienanamnese:
Vater: Pneumokoniose (verstorben im Alter von 40 Jahren).
Mutter: Apoplex (soweit ich mich erinnere).
3 Schwestern, eine davon an Myokardinfarkt verstorben.

→ Ich habe mein Beileid zum frühen Tod ihres Vaters und ihrer Schwester ausgesprochen.

Besonderheiten des Patientengesprächs:
Zu Beginn des Gesprächs habe ich die Patientin zu ihrem Geburtstag gratuliert.
Die Patientin sprach sehr undeutlich und schnell, was das Verständnis erschwerte. Mehrmals musste ich sie bitten,Informationen zu wiederholen.

Verdachtsdiagnose:
Entgleister Diabetes mellitus Typ 2 mit möglicher Hyperglykämie.

Differentialdiagnosen:
Arterielle Hypertonie (unkontrolliert).
Migräne.

Geplante Diagnostik:
Klinische Untersuchung (KU, VP).

Apparative Diagnostik:
EKG.
Sonographie der Nieren.
Duplex der A. carotis.
Laboruntersuchungen:
Blutbild.
Entzündungsparameter.
Nieren- und Leberwerte.
Blutzucker.
HbA1c.
(Ich habe das Lipidprofil und die Urindiagnostik vergessen. Mündlich habe ich es erwähnt.)

Therapie:
Allgemeine Maßnahmen:
Patientenschulung bezüglich Diabetes-Management
Ernährungsempfehlungen.
Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität.
Stationäre Aufnahme auf die Intensivstation.

Medikamentöse Therapie
Anpassung der Antidiabetika.
Antihypertensive Therapie.

Konsile
Neurologisches Konsil.
Ophthalmologisches Konsil.
Endokrinologisches Konsil.

Patientenfragen:
Meine Teststreifen zur Blutzuckerkontrolle sind aufgebraucht.
Können Sie mir ein Rezept ausstellen?

Wissen Sie, was eine Betriebsbuchhalterin ist und was sie macht?
Was habe ich? Was werden Sie tun?

Fragen der Prüfer:
Warum haben Sie „unkontrollierter Diabetes mellitus Typ 2" geschrieben?
(Dann wurde mir erklärt, wie es korrekt formuliert wird und warum.)
Welche diagnostischen Schritte und Konsile sind notwendig? Warum ein Ophthalmologe?

Persönliche Fragen und Selbstvorstellung.
Vorstellung des Patienten.

Telefongespräch:
Anruf aus dem Labor, Fr.Lindner mit einem Hb-Wert 5,23 g/dl - Reaktion und weiteres Vorgehen.

Medizinische Fachbegriffe:
Sinusitis maxillaris
Otitis media
Strukturen des Mittelohres und die drei Gehörknöchelchen.
Foramen ovale PFO (Abkürzung, Lage).