Erfahrungen Kenntnisprüfung Humanmedizin

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Kommission:

Innere Medizin: Herr Prof. Dr. med. Michael Schoppet
Chirurgie: Herr Dr. med. Michael Pröbstel
Allgemeinmedizin: Herr Dr. med. Gerd Appel

 

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Erster Teil:

Praktischer Fall: Hausarztpraxis:

Meine Diagnose Appendizitis:

Am Anfang habe ich meine Hände desinfiziert, und schnell mir vorgestellt bei der Patientin.

SOFORT nach dem sie die Schmerzen beklagte habe ich sie gefragt, welches Skala und ob sie Schmerzmittel dringend brauchte bevor wir weitermachen, die Patientin hat gesagt: Nein Frau Dr. das kann ich aushalten, bitte machen sie weiter, um zu wissen was los ist.

 

Frau S. 46 Jahre, seit gestern nachts dumpfe Unterbauchschmerzen rechts, plötzlich zunehmend. Schmerskala 5-6/10

mit Nausea.Emese, Hämatemese, Obstipation, Hämatochezie wurden verneint.

Vegetative Anamnese:  -ve bis auf verheiratet letzte Menstruation vor 3 Wochen, hat die Pille einige Tage vergessen.

Kontakt mit erkrankten oder Restaurantessen –ve

Essgewohnheiten Gemüse Obst (gegen Divertikulitis wie auch die Lage)

Noxen: Wein 5 Mal /Woche, Ex-Raucherin. keine Drogen .

Vorerkrankungen –ve, keine Vor OP.

Familienanamnese –ve

Büro- Tätigkeit

In Alaska Urlaub letztes Jahr.

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Die Zeit war ausreichend, wenn man strukturiert übt, obwohl unter Stress einige Punkte fehlen, aber nicht was so Dramatisches.

Dann habe ich die Patientin untersucht. Erstens sitzend auf dem Stuhl um Blutdruck zu messen, stabil 120\90mmHg,

dann habe ich die Patientin das Oberhemd bis auf den BH ausziehen lassen,

ich: Frau S bitte liegen Sie sich auf die Liege, ist das in Ordnung oder muss ich den Oberkörper hochlegen?

Frau S: nein Frau Dr., das geht nicht bitte ein bisschen hoch.

Dann habe ich weiter untersucht und bemerkte von Anfang an, dass die Patientin das rechte Bein durch die Schmerzen nicht läng ausstrecken kann (Hinweis auf PsoasZeichen bei Appendizitis)

Inspektion auch mit Hustenprallinspektion an den Leisten?? Hernie.....-ve

Auskultation: regelrechte Peristaltik in den 4 Quadranten auch an Aorta, Femora und Nieren. –ve Geräusche.

Leberkratzophonie in der Norme(Alkohol)

Perkussion habe ich nicht gemacht

Palpation:  zuerst gefragt: Frau S wo sind die Schmerzen, bitte zeigen Sie mir, dann habe ich weit von dieser Stelle, wo sie gezeigt hat, palpiert bis zur Stelle, dort war +ve Druckschmerz, nur lokalisierte Abwehrspannung

+Ve Losslassschmerz von Kontralateral (+ve Blumberg)

+Ve Rovsing

+Ve Psoas Zeichen

+Ve Muccburny Punkt

+Ve Lanzpunkt

Dann habe ich die Patientin aufgefordert sich aufzusitzen, und gleich mich daran erinnert, dass ich nach urologischen Symptomen nicht gefragt habe, dann habe ich gleichzeitig bei der Untersuchung gefragt, anamnestisch –ve, Nierenklopflager–ve.

Am Ende habe ich der Patientin erklärt:

Frau S ich habe jetzt den Verdacht auf eine Akute Entzündung des Blinddarms, dafür bräuchte ich einige Untersuchungen und Einweisung und erklärte, was Einweisung bedeutet. ich lege Ihnen jetzt einen Venenzugang für die Schmerzmittelgabe, Mache ich einen Schwangerschaft Test. das auch müsste ich ausschließen, weil auch bei Ihnen die Möglichkeit von Schwangerschaftkompliktionen vorliegt. ich komme gleich zurück mit dem Ulltraschallgerät und Schmerzmittel zu untersuchen.

Die Zeit war genug, obwohl ich am Anfang dachte, dass wird knapp oder überhaupt nicht genug.

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Zweiter Teil:

Der Prüfling geht mit einer Dame von der Ärztekammer (die waren alle nett und höflich) in einem Zimmer für 30 Minuten, schreibt einen Brief, sie geben uns einen Zettel, wo die Anamnese, körperlicher Befund, und Anforderung mit Diagnose ggf. Differenzial Diagnose beschrieben sollten.

Hier schreibt man nur was er gefunden hat.

Eigentlich muss man keine vollen Sätze schreiben, aber ich dachte mir, dass ich diese Chance auch nutzen muss um alles zu schreiben. Auch habe ich, was ich vergessen habe trotzdem empfohlen, damit ich sage, dass ich daran gedacht habe. Z.B bitte im Verlauf DRU , RR beidseits...

Ich habe z.B geschrieben: Diagnose Akute Appendizitis, Chirurgische Vorstellung,.....

Schwangerschaft Komplikation vor allem Extrauterinegravitität...Gynkonsil.....

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Dritter Teil: Mündlicher Teil:

Man stellt sich bei der Kommission vor, sie machten das Gespräch leichter, sie besprechen am Anfang was man macht oder irgendein allgemeines Thema.

MUSS MAN Darauf achten DAS MEINE ANTWORTEN KEINE Referenz sind.

Innere Medizin:

Die Schwester kommt zu Ihnen und sagt, ich habe hier 3 Patienten und ein EKG, Sie sehen das EKG, habe ich schnell geschaut das war V.Tach. dann habe ich gesagt Ich GEHE SCHNELL ZUM PATIETEN.

Notfallmaßnahmen und Vitalparameter.

Prüfer: Patient nicht wach...

Ich: ich fange Sofort mit Herzkompressionen an und ordne die Schwester schnell das Defibrilliatorgerät anzuschließen und muss sofort dann Schock geben.

Prüfer: OK was wäre, wenn der RR 100 systolisch

Ich: ok 100 sys ist stabil aber hatte er Dyspnoe (Herzinsuffizienz)Schmerzen (Myokardinfarkt), Puls (es gibt ein Schema für V.Tach mit Puls), deshalbhabe danach gefragt das war alles –ve, dann habe ich gesagt ok kein Schock in diesem Fall nur Überwachung und Amiodaron.

Prüfer: wie viel Amiodoron schätzen Sie? Ich: 300mg (2Ampoule)IV

Prüfer: wofür geben wir auch Amiodoron ?

Ich: bei VHF auch als Rhythmus Kontrolle

Prüfer: nur für Rythmusskontrolle?

Ich: auch für Frequenzkontrolle nach erfolgloser Gabe von BB und CCB.

Prüfer: was sind die Nebenwirkungen von Amiodoron?

Ich habe alles was ich weiß ausführlich erklärt um Zeitzugewinnen für mich nicht für Fragen.

Prüfer: muss man antikoagulieren?

Ich dachte er meine in der Notaufnahme VHF dann habe ich gesagt nein, nicht wenn instabil sofort Schock

Aber dann hat er erklärt.: nein, meine ich bei VHF stabil; chronisch?

Ich: ja

Prüfer hat schnell unterbrochen: Was ist CHADS2VASC Score?

Ich habe das alles darüber erklärt um dem Prüfer keine Chance zu geben, noch Zeit zu Fragen.

Prüfer: Sie haben gesagt ab 3 bei Frauen ab 2 bei Männern antikoagulieren mit was?

Ich: allgemein geantwortet, wir haben verschiedene Möglichkeiten NOAK oder Vitramin K Antagonisten, je nach Patienten Kontraindikationen, aber ich kann grob sagen, dass NOAK sind eine allgemeine Möglichkeit

Prüfer: was ist besser?

Ich: also Noak nicht besser bei Antikoaglutaion aber geringeres Blutungsrisiko, auch bei NOAK gibt es Situationen die Kontraindiziert sind, und wir können die Werte nicht kontrollieren.

Prüfer: welche Kontraindikationen bei Marcumar?

Ich: Faktor V Leiden Homozygot, Antiphospholipidsyndrom wenn alle Antikörper +ve sind und auch sehr wichtig valvuläres VHF.

Prüfer: was ist valvuläres VHF?

Ich: mittel bis hochgradige Mitralklappen Stenose und mechanischer Klappenersatz.

Prüfer: Aber was ist auch wichtig? welches Organ?

Ich habe nicht genau verstanden, aber  habe ich so eine generelle Antwort gegeben... also Blutungsrisiko z.B. Ulkus. Das war nicht was er brauchte, aber am Ende hat er mir geholfen, wie wird diese metabolisiert? Dann habe ich gesagt ja die Nierenfunktion ist auch wichtig, das war die Antwort.

P: Hilft ASS?

Ich: Nein.

P: wissen Sie wie man Osteoporose behandelt?

Ich: also Prophylaxe zuerst Ca Vitamin D Ernährungsberatung und dann, weil ich Gott sei Dank das Thema kannte habe ich ausführlich ohne Pause geredet über Bisphosphonat, Parathormonanalog, RANKL..... dann hat er erfolgreich mich unterbrechen können.

P: was von diesen macht VHF?

Ich: Bisphosphonat. Gott sei Dank das war richtig ich war mir nicht ganz sicher.

Prüfer: was sind die Meds von Herzinsuffizienz?

Ich: ich habe immer versucht also am Anfang so eine Struktur oder generelle Regel zu geben und dann gleich weiter zu erklären, es gibt Prognostische meds und symptomatische Meds und habe ich die erwähnt

Dann hat er gefragt nach Nebenwirkungen

Prüfer: wissen Sie noch ein neues Medikament?

Ich: Entresto, das ist Sartan mit Sacrubitil (ARNI)

Prüfer: ist das prognostisch?

Ich: Ja, weil der Teil Sartan ist prognostisch wie ACEIs.

P: was sagen die Patienten, wenn sie Satan nehmen?

Ich könnte das nicht schaffen und er hat schnell gesagt das sie sich besser fühlen in Bezug auf Luftnot.

Prüfer: wie ist die Rolle der Nieren mit Kalzium?

Ich: es gibt verschiedene Rollen zuerst durch Vitamin D der wichtigste Schritt bei der Synthese von 1,25-OH Cholcalciferol  ist in der Niere, auch bei chronischer Niereninsuffizienz sekundäre Hyperparathyroidismus.

P: Patient kommt mit Aortenklappen Stenose, wo hören Sie die Geräusche?

Habe ich gezeigt und dann P: was ist wichtig bei der Diagnose was würden Sie tun?

Dann hat der Chirurg schnell EF geantwortet ..............dann habe ich weiter gesagt ja das ist wichtig auch die Geschwindigkeit durch die Klappe, die Oberfläche und Druckgradient?

P: wie groß ist die Fläche Normal?

Ich: ich war mir sicher das ist bei Mitral 4-6cm² und bei Aorten 3-4 cm ² aber anscheinend war das nicht richtig,

der Chirurg und der Innere Arzt gelacht hatten gelacht so eine große Fläche könnten Sie nicht haben.... (bitte vergewissern Sie sich von einer Quelle)

dann hat weiter gefragt ok wann ist das schwer? ich: wenn <1 cm² P : wann leicht? ich: >1,5cm²

P: wie ist die Therapie?

Ich: ich wollte erklären und schnell habe ich mit TAVI angefangen. dann hat mich der Prüfer gesagt das ist genug als Antwort.

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Chirurgie Teil:

P: Patient 55 J Notaufnahme Bauchschmerzen diffus.

Ich habe ich nach Stabilität zuerst gefragt, dann volle Anamnesefragen gestellt, Untersuchung Befund, bis Rö Bauch.

Dann hat er mir ein Bild bei dem Laptop gezeigt das war so hell ich dachte es gab Spiegelbildung nicht so klar und habe gesagt aber der Patient hat keine vor OP um Bride zu Haben und hat letzten Stuhlgang heute das passt nicht

Dann hatte er geholfen. Haben Sie noch was vielleicht nicht gesehen, dann habe ich ja bemerkt, das war freie Luft unter dem Zwerchfell. (bitte Sei Vorsichtig wenn der Computer so hell kann man nicht gut bemerken)

Dann hat er gesagt ja richtig.

P: was denken Sie?

Ich: also Perforation eines Organs.

P: nicht alle Organe??

Ich; ja Hohlorgan. Z.B Magen, Duodenum durch Ulkus, Darm durch Divertikulitis Komplikation.

P: was machen Sie jetzt?

Ich: Schnell den Chirurgen rufen

P: Sie sind der Chirurg

Ich: ok schnell in die OP

P: aber der Patient ist nicht vorbereitet.

Ich: egal das ist Notfall lebensbedrohlich.

P: ok wie können wir wissen was ist perforiert

Ich: CT?

P: keine Zeit

Ich: ich denke aber ich bin mir nicht ganz sicher aber ÖGD wenn wir eine Ulkus sehen dann das war es.

Prüfer: das war damals aber jetzt Risiko bei Luft und Blähung des Bauchs?

Ich: nachgedacht das war für mich nicht leicht und der Prüfer war nett und hat geholfen mit dem Denken. Laparoskopie- das war richtig.

P: ok was, wenn Ulkus?

Ich: Überernährung.

Prüfer (hat er schnell nachher gefragt): was, wenn Divertikel?

Ich: ok, das muss eine offene OP glaube ich . und dann habe ich klar gesagt, dass ich das gelesen habe aber nicht ganz verstanden, und habe über Hartman Op erklärt.

P: ja das ist die Hartman OP, was macht man.?

Ich: eine Notfall OP mit Resektion des Sigmas und endständigem Stoma und keine Anastomose.

P: ok stoma bei Transversum. Und was ist mit dem Rektum?

Ich konnte das nicht leicht beantworten habe ich versucht laut zu denken und meine Meinung klar zu stellen, dass ich das nicht verstehe. dann hat er geholfen und gesagt ok schließen wir das Rektum (so habe ich verstanden, bitte guck von einer Quelle)

Dann hat er gesagt was wäre, wenn wir eine Anastomose machen?

Ich: wir müssen die Anastome heilen lassen durch ein Doppelläufiges Stoma

P: ok Schutzstoma und hat er ein bisschen erklärt. Er war nett wie in einer Lektion nicht so streng. #

Dann hat er gesagt ok was wissen sie noch Chirurgie. was ist Struma?

Dann habe ich über Struma alles von Hyper /Hypothyreose erklärt mit Symptomen Untersuchung bis Exophthalmos hat er mich unterbrochen und gefragt  ist das bei allen?

Ich: nein nur Morbus Basedow.

P: was ist das?

Ich habe angefangen zu erklären aber sobald er hörte AK sagte ok das ist dann Autoimmun

P: Diagnostik?

Ich: TSH; Ultraschall LK .... bis ich Szintigraphie sagte. unterbrochen

P: was wenn der Radiologe sagt, das ist jetzt ein kalter Knoten?

Ich: habe ich langsam beantwortet. Ok bei kaltem Knoten muss man vorsichtig sein, dass hier das Risiko für Malignom vorliegen könnte, deshalb macht man zuerst eine Fine Nadel Aspiration, und hier hat man 3 Möglichkeiten, entweder nicht ausreichend, dann wiederholen, wenn maligne nehmen wir das in Kauf und OP, aber wenn benigne das hier braucht noch eine Biopsie, weil das falsch sein kann, insbesondere bei follikulärem Karzinom.

P: wie heißt, wenn falsch und dann maligne?

Ich Falsch Negativ.

P: ok gut.

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Dritter Teil: Allgemeinmedizin:

Dr.Appel hat am Anfang gesagt: ja, das war nett, dass Sie der Patientin in dem Praktischen Fall (erster Teil der Prüfung) Analgesie angeboten, aber befürchten Sie nicht, dass Sie damit die Untersuchungszeichen verschleiern?

Ich: ja, ich weiß das es so Ärzte gibt, die das nicht mögen, damals war das so, aber jetzt es ist sehr wichtig, dass wir den Schmerz erleichtern.

P: ja genau das ist so, Schmerzmittel ist sehr wichtig. wir müssen uns darum kümmern.

P: ok bleiben wir bei dem Patienten von der Chirurgie (Perforation), jetzt kommt der Anästhesist und Sie als Assistentin sollten was Gutes tun? damit die Arbeit leichter wird?

Ich: für Kardiopulmonale Funktion. EKG; Rö Thorax, Sauerstoffsättigung und BGA.

P: sehr schön Ok. wissen Sie was interessiert der Chirurg in BGA?

Ich habe alles erwähnt aber dann am Ende habe ihm gesagt, ich weiß es nicht ob der Laktatspiegel im BGA?

P: ja Genau

P: wie legen wir eine Magensonde?

Ich habe das erklärt und dann hat der Prüfer gesagt ja bitte viel Gel auch der Chirurg stimmte das zu und diese Sonde ist wichtig für die Erleichterung der Symptomatik.

P: was ist der Unterschied zwischen die Aufklärung bei Elektiv z.B. plastischer OP und Notfall Op?

Ich habe erklärt das war eher wie ein Gespräch und er wollte, dass bei elektiven OPs der Arzt ausführlicher und mehr etaliert als bei NotfallOP erklären muss.

P: wann ist der BSG-Wert erhöht?

Ich bei Malignen-, Entzündlichen Erkrankung und ich wollte weiter sagen.....

P: ja das ist generell aber wann sind die so hoch, 3 Erkrankungen?

ICH.: also BSG ist sehr wichtig bei Polymyalgie Rheumatiker und Multiples Myom, der ist wichtig für Diagnose und Kontrolle... und der dritte habe ich nicht gesagt

1. jaja er wollte Polymayalgie Rheumatiker hören.

P: ok was wäre, wenn der Patient kommt und sagte ich habe schmerzen und BSG war hoch?

Ich: Bei Polymyalgia Rheumatiker gibt es ein Überlappen mit Morbus Horton (Arteriitis Temporalis) und hier ist der Visus bedroht.

P: ok was machen wir?

Ich: wir müssen schnell hochdosiert Steroide geben

P: wie können wir das diagnostizieren?

Ich: durch eine Biopsie von der Temporal Arterie, aber wenn wir das nicht schnell schaffen können, wir müssen trotzdem schnellstmöglich Kortikosteroide geben.

P: wie lange? denken Sie bitte langsam? Wochen? Monate Jahre?

Ich: Jahre.

P: ok. wie kontrollieren?

Ich: Symptomatisch und BSG –Wert.

P: OK gut, jetzt kommt eine andere Patientin und beklagte Brustschmerzen, sie ist 25 J alt, 160cm, 70KG, hat Makromastie

Ich: Anamnese, inklusiv Kardio und Reisenamnese, Beine Verdickung das war alles –ve , dann habe ich gesagt ok ich würde die Patientin untersuchen.

P: ok wie?

Ich: zuerst ich frage die Patientin ob sie die Schmerzen mit dem Finger genau lokalisieren könnte.

P: sehr gut aber natürlich sie muss sich ausziehen.

Ich: ja, gab es Hautausschlag?

P: nein

Ich: ok die Lokalisation?

P:  sie hat gezeigt genau längst an der Rippe.

Ich: Kostocondritis?

P: ja diese Richtung

Ich: ich habe etwas im Kopf aber ich denke nur

P: JAaaa

Ich: dass die Makromastie hat das kann, dass der BH zu eng ist...

P: ja genau, das sehen wir sehr oft und wenn die Frau den BG wechselt ist alles wieder bald Ok.

Der Prüfer hat das Extra gefragt wissen eine Schmerzscore das war hier in Marburg gemacht. Ich habe gesagt leider nein, dann hat er das für uns alle gezeigt ich habe gesagt das würde ich gerne gucken. (Marburger Herz Score)

Dann hat der Prüfer freundlicherweise gesagt wir haben jetzt 30Sekunden was können wir noch fragen

Dann hat er gesagt nennen Sie bitte in 10 Sek. 5 Akutes Abdomen Ursache?

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Dann habe ich gesagt schnell gastrointestinale oder erxtragastrointestinale Ursachen und schnell erwähnte dann hat er mich unterbrochen und sagte gut.
jetzt bitte warten Sie draußen, dann hatte ich mein Ergebnis als Bestanden.

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