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PRÜFUNGSPROTOKOLL Kenntnisprüfung

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Ort und Datum: Marburg, 10. Oktober 2019

Fächer und Prüfer:

• Chirurgie – Herr. Dr. Schmidt-Matthiesen
• Allgemeinmedizin – Herr. Dr. Wunder
• Innere Medizin – Herr. Dr. Voβ

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Klinischer Fall
(Schauspieler Patient in der Praxis)

Junge Man, 26 Jahre alt

Keine Vorerkrankungen

Keine Medikamente

Familien Anamnese unauffällig 

Patient kommt in der Praxis wegen episodischer stechender Schmerzen im linken Thorax, plötzlich auftretend, Selbs limitierend auf 2-3 Minuten, die bei bestimmten Bewegungen auftreten. Seit gestern etwa 3 Episoden. Heute Morgen noch kurz Atemnot dazu bei Fahrrad fahren. Jetzt beschwerdefrei. 

• Körperliche Untersuchung:

Schmerzen bei abtasten der linke laterale Brustwand und beim tief atmen.

Ich habe auch Abdomen, Lunge und Herz untersucht, alle unauffällig.

• Verdacht Diagnose:

Thoraxwand Muskel-Schmerzen

DD: Mantel spontan Pneumothorax

Aufklärung der Patient über das weitere Vorgehen: allgemeine Maßnahmen, Ruhelage, Rx Thorax für DD.

* Die anderen Prüflinge haben bei gleichem Patienten ein EKG veranlasst und wurde gleich denen gebracht, unauffällig. Ich habe das nicht gemacht, weil für mich scheint das nicht kardiologisch zu sein. Waren auch beides Vorgehen korrekt.

*  Bei Auskultation der Lunge (bei tief atmen) traten plötzlich starke stechende Schmerzen bei Patienten. Ich bin nicht im Panik geraten, sondern habe nur versucht der Patient zu beruhigen und ihn gesagt einfach langsam zu atmen.  Das fanden die Prüfer ganz gut.

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Zum Prüfer während der Prüfung:
Sehr angenehm, ich hatte eine tolle Kommission gehabt.

Sobald die gemerkt haben, dass ich weißt wovon ich rede und nicht nur etwas aufwendig gelernt habe, waren alle zufrieden. Ich habe immer versucht mit strukturierten Erklärungen zu antworten und NICHT einzelne Wörter oder kurze Sätze, das hilft sehr viel! Denn so merken sie das du logisch nachdenkst und verstehst was du sagst und gelernt hast. Die Prüfern waren entspannt und haben mich auch viel weiter geholfen, wenn ich nicht erkannt habe was die genau mit den Fragen meinten.

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Achtung! Es gibt manche die IMMER IMMER das gleiche fragen.
Z.B. Dr. Wunder, er hat eine Mappe mit Bildern für “Blick Diagnosen” und EKGs, die er immer benutz. Er hat mir gar nicht neues gefragt, alles war in den alten Protokollen.

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Was wurde gefragt?
Allgemeinmedizin:

VHF

– Er hat mir ein EKG gezeigt, was ist das? Ich habe erklärt warum das VHF war (keine P Wellen, unregelmäßige RR-Intervalle, Flimmerwellen).

– Welches Risiko entsteht durch diese Erkrankung und wie kann man das therapieren? Ich habe allgemein erklärt was VHF war, wie die Thromben entstehen und das Risiko für ein Schlaganfall. Das kann man mit Antikoagulantien vermeiden.

– Kennen sie das CHA2DS2VASC Score? Ich habe die Verwendung, Faktoren und Punkte erklärt.

– Sie entschieden eine Patientin mit Antikoagulantien zu therapieren, welche Möglichkeiten haben sie? Heparin, Cumarin,  neue direkte orale Antikoagulantien wie Rivaroxaban, Dabigratan usw.

– Wie geht die Antikoagulation mit Cumarin? Erst bridging mit Heparin wegen Protein S y C Hemmung durch Cumarin die erst eine Prokoagulant-Aktivität hat. Wenn INR im Ziel Bereich ist (2-3) weiter nur mit Cumarin und regelmäßige INR Kontrolle.

– Für welche Patienten ist Niedermolekulare Heparin kontraindiziert? Niereninsuffizienz

Blick Diagnose: Hautfibrom im Achsel

– Was ist das? Fibrom

– Gefährlich, bösartig? Nein, benigne

– Therapie? Entfernung mit Lokalanästhesie nur wegen kosmetische Gründe

Blick Diagnose: Eritema migrans

– Was ist das? Eritema migrans als Zeichen eine Borreliose

– Welche Erreger, welches Vektor? Borrelia und Zeckenstich

– Therapie? Doxaciclin für 2 Wochen

Hypothyreose

– Häufigste Ursache? Hashimoto.

– Welche Labordiagnostik bei klinischem V.a. Hypothyreose? Erst TSH, falls erhöht:  fT4 bestimmen (T3 nicht nötig). Falls man die Ursache rausfinden möchte: TPO-AK und Thyreoglobulin-AK bei Hashimoto. Er hat mich erklärt das laut der neuen Leitlinien man musst nicht unbedingt AK und eine Sonographie veranlassen solang nicht palpabler Knoten vorliegen oder andere Risiko Faktoren. AK sind ja auch nicht immer positiv. Junge Frauen ohne weiteren Verdacht, kann man gleich Therapieren.

– Wie wird therapiert? L-Thyroxin dauerhaft, langsam steigern. Junge Frau kann man mit 50 anfangen, ältere oder CV Erkrankung mit 25.

– Ziel? TSH normwertig und dann Kontrollen.

– Ziel bei Frauen mit Kinderwusch? Niedrige Normbereich.

Blickdiagnose: Arteriitis temporalis

– Bild von geschlängelter Temporalarterie, verdacht und vorgehen? Arteriitis temporalis. Erst Anamnese, nach Symptomen fragen: Kopfschmerzen in der Schläfengegend, Schmerzen beim Kauen, Allgemeinsymptome wie allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Leistungsknick, Nachtschweiß und unbedingt fragen, ob der Patient Sehstörungen hat, weil unbehandelt kann eine Erblindung eintreten. Dann Untersuchung: Arteria temporalis druckschmerzhaft, verhärtet oder auch pulslos.

– Welche Diagnostik kann man in der Praxis noch durchführen? BSG und CRP.

– Diagnose sichern? Duplexsonografie und Biopsie.

– Patient hat keine Sehstörungen, wie therapieren? Hoch dosierte Glukokortikoide.

– Wie lange? Jahrelang (1 bis 2 Jahre), langsam reduzieren und ausschleichen, Entzündung Parameter kontrollieren.

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Chirurgie:

Zuerst hat er mir ein normales EKG gezeigt, ich habe angefangen alles zu beschreiben, er wollte nur wissen ob das normal war oder nicht.

Akute Thorax Schmerzen

– Differential lebensbedrohliche Diagnosen (nennt 3)? ACS, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Aortendissektion

– Was ist Aortendissektion, Diagnose, Therapie? Kleine Beschreibung von der Erkrankung (was das ist und die typischen Symptome), akut lebensbedrohlich deswegen möglich bei unstabile Patienten Diagnose mit Sonographie, aber Goldstandard CT DAS. Therapie Blutsenkung und OP.

– Extra Frage (musste ich nicht unbedingt wissen), Klassifikation Aortendissektion: Stanford A (Aorta ascendens und Bogen), Stanford B (Rest)

– Er beschreibt ein Rx Thorax, ganz dunkles Hemithorax mit progrediente mediastinal Verschiebung. Diagnose? Spannungspneumothorax und ich habe erklärt wie das entsteht und warum gefährlich das war.

– Wie erkennst du auf den ersten Blick ein Spannungspneumothorax? Schlechte Allgemeinzustand, fehlende Atemexkursion auf der betroffenen Seite und Halsvenenstauung.

Femurfrakturen

– Alte Patient mit Sturz vom Bett auf der linken Hüfte, starke Schmerzen, kann nicht mehr aufstehen. Diagnose? Proximale Femurfraktur.

– Ich musste auf ein Skelett (der im Saal war) die klassischen Lokalisationen zeigen: Hüftkopf, Schenkel-Hals medial und lateral, pertrochantere

– In diesem Patienten, wenn eine lange schräge Hals-Schenkel Fraktur vorliegt, Therapie? Wusste ich nicht genau, habe die verschiedenen Möglichkeiten genannt (Gamma-Nagel, DHS, HEP, TEP) aber ich habe erklärt, dass eine der größten Gefahr war die Hüftkopfnekrose und, dass bei große Frakturen, besonders bei dislozierte, unstabile und alte Patienten (wegen Osteoporose) vielleicht eine TEP besser wäre. Das war richtig. Ich musste ein TEP beschreiben im Skelett.

– Bei Femur-Schaft Fraktur Therapie? Osteosynthese, bzw. mit Nagel.

– Risikos post OP wegen Immobilisation? TVP und bzw. TEP. Wie kann man das vermeiden? Thromboseprophylaxe mit Strümpfen, Heparin und früh Mobilisation. Ab wann kann man Patient mobilisieren? Bei TEP ab nächsten Tag.

– Andere Risikos post OP bei älteren Patienten (Lunge)? Atelektasen und Pneumonie.

Kolorektales Karzinom

Eine Frau wurde eine Sigma Ka total OP entfernt.

– Was bedeuten die Buchstaben, wenn ein Tumor ist pT3N2M0? P ist für Postoperativ Staging, T lokale Ausbreitung des Tumors, N nodaler Befall, M für Metastasen. (Er erwartete nicht, dass die TMN Klassifikation des Kolon Ka, nur die Bedeutung der Buchstaben).            

– Ist ein T3N2M0 ein fortgeschrittenes Stadium? Ja. Was würdest du dann noch empfehlen? Adjuvante Chemotherapie.

– Extra Frage, mit welche Chemotherapeutika? Wusste ich nicht.

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Innere Medizin:

ACS

– Hat erst mich ein EKG gezeigt mit ein Hinterwand STEMI, ich musste das einfach erkennen (Nicht den ganzen EKG beschreiben)

– Was bedeutet STEMI und warum Hinterwand? ST Hebung Myokardinfarkt, weil die Hebungen sind DII, DIII und aVF und das spiegelt Hinterwand.

– Kommt ein Patient in der Praxis mit Thoraxschmerzen und dieses EKG, was machen sie? Zuerst Rettungsdienst alarmieren, mit Notarzt, dann Notfall Maßnahmen (Lagerung, Zugang, Sauerstoff nach Bedarf) und erste Medikamente wie Aspirin, Clopidogrel… Da war er schon zufrieden.    

– Woran müssen sie achten wenn sie dieses  Patient verlegen? In einer Klinik verlegen die Notfall PTCA Verfügbarkeit hat. Super.

Sick-Sinus-Syndrom (Sinusknotenerkrankung)

– Er hat mich Teile eines Lang-Zeit-EKG gezeigt mit Bradykardie Episoden, Lange Pausen, manchmal auch Supraventrikuläre Extrasystole, was ist das?  Ich habe das EKG grob beschrieben, P waren vorhanden, keine PQ Verlängerung. Das ist wahrscheinlich ein Sinusknotenerkrankung und diese schmale Komplexe ohne P sind kompensatorische extrasystolen. Korrekt.

– Wie therapiert man das? Wenn Symptomatisch Herzschrittmacher.

– Welche Schrittmacher kennen sie? (Als extra Frage, musste ich nicht ganz genau wissen) Die werden mit 3 Buchstaben kennen gezeichnet, dann habe ich alles Erklärt was jeder Buchstabe bedeutet (A, V, D), auch dass, es heute in den meisten Fälle die DDD benutzt werden, außer bei VHF… zufrieden.

Diabetes Mellitus

– Was wissen sie über DM? Ich habe angefangen strukturiert zu antworten mit Definition, Einteilung, Ursachen…Genug.

– Kennen sie die ziemlich neuen Medikamente SGLT2 Hemmer? Ich habe mich nicht gleich erinnert, dann hat er ein bisschen weiter geholfen… Glukosurie. Dann habe ich erklärt wie das funktioniert mit dem Na-Glukose Kanäle usw.

– Welche Vorteile haben diese Medikamente in der Kardiologie in vergleich zu anderen? Wusste ich nicht genau, dann hat er mir  erklärt die wichtigste extra Vorteile: Gewichtsabnahme und Blutdruck Senkung

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 Wie habt Ihr Euch auf die Prüfung vorbereitet?

– Fallbücher 80 Fälle Innere
– Fallbücher 50 Fälle Chirurgie
– Amboss
– DocCheck Flexikon
– Kurs Script der Freiburg Academy

– Protokolle!!!

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Zusammenfassung

Prüfungssituation war entspannend, man kann auch diskutieren und nachfragen, muss nicht einfach ein Verhör sein. Die waren total zufrieden mit was ich geantwortet habe, erwarteten nicht tiefe Kenntnisse, sondern allgemein Verständnis, man musst auch nicht alles Antworten.

Viel Erfolgt